【指南解读】

　　ACCF/AHA/STS稳定性缺血性心脏病诊治指南解读（中）

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　　赵全明 苏工  首都医科大学附属北京安贞医院

　　◆对左心室收缩功能正常、无创检查显示低危的患者，新指南不推荐用冠状动脉造影检查行进一步评估。

　　◆对临床判断为低危的患者，无创检查评估前，不推荐直接进行冠状动脉造影。而对于无症状和无创检查无缺血证据的患者，不推荐采用冠状动脉造影检查行危险评估。

　　◆新版指南也存在争论。美国Hahnemann医院William G. Kussmaul教授评论：①指南建议中等风险的女性接受运动负荷试验，而不行影像学检查，这虽与目前的临床实践不符，但可能事实确应如此。②对于既往已接受血运重建的患者，建议首先接受负荷显像检查。这具有合理临床依据，不仅能明确胸痛是否为“真”缺血，还能检出受累心肌范围。③指南的诊断评估方案中未包含冠状动脉CT钙化评分，该方法放射性低于冠状动脉CTA，且不需造影剂，冠状动脉钙化评分为0，意味着显著冠状动脉疾病可能性明显较低。

　　【本期关注】

　　黄从新教授在介入心脏病学论坛上强调心律失常的诊疗问题，他认为中国的介入治疗远低于发达国家水平，中国社会人群的治疗观念较落后，患者人数众多，但诊疗水平有限。每年有54万心脏性猝死患者，政府、社会对猝死人群的关注度不够，如果介入诊疗水平足够先进，可挽救绝大多数患者。应提倡全社会关注心肺复苏。国外大型公共场所都配备除颤器，非医务人员可随时抢救患者。而在中国，只有医务人员可使用这些设备。全社会应普及介入治疗及除颤知识。

　　【名家访谈录】

　　卒中合并肺栓塞及无症状性心房颤动

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　　Alejandro A. Rabinstein 美国梅奥诊所神经病学教授，研究领域为急诊神经病学、卒中、短暂性脑缺血发作、颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、急性神经肌肉疾病、急性头痛和神经系统疾病医疗并发症等。《国际循环》记者于ISC2013年会期间对其进行了采访。

　　＜卒中和肺栓塞＞

　　肺栓塞（PE）是卒中最严重并发症之一，出血性卒中更常见，肢体不运动是易发原因，临床表现无特异性。大型注册研究表明，卒中患者发生PE的死亡风险增加。缺血性卒中若面积很大，抗凝和溶栓治疗有困难；而对出血性卒中，两种治疗均为禁忌。PE引起血液动力学不稳和心力衰竭等并发症有生命危险时，可行血管内治疗，机械取栓。如果不能抗凝治疗，且PE不危及生命，可使用静脉内滤器防止新PE形成，直至患者能安全抗凝治疗。

　　＜缺血性卒中伴无症状性心房颤动＞

　　综合评估后，仍有1/4～1/3患者无法查明卒中原因，多数脑血管影像学检查可发现栓子，提示栓子可能来自近端，但不确定心脏异常，主动脉弓水平也未发现明显斑块，此时的标准治疗为抗血小板而非抗凝治疗。患者可能无症状或短暂症状。患者卒中后需临床密切监测24～48小时，出院后再行Holter监测24～48小时，可观察到少数患者短暂心房颤动（房颤）发作。对比原因不明和明确的卒中患者研究发现，二者在阵发性房颤发作或检测方面无显著差异。对不明原因卒中患者监测到房颤时是否需抗凝治疗仍待研究。

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