据统计,20 世纪50 年代我国高血压患病率为5.1%,70 年代为7.73%,90 年代为13.58%,而21 世纪初为18.8%,50 年内患病率上升近3 倍。估算2012 年全国高血压患者2.66 亿。高血压越来越年轻化,儿童和中青年高血压患病率呈持续上升趋势。儿童肥胖或超重比例明显增加,成为高血压发病的潜在因素。高血压是中国人脑卒中发病的最重要危险因素。因此,治疗和预防高血压及靶器官损害(心、脑、肾、血管和眼)已十分必要。而早期发现和早期预防是避免高血压靶器官损害的关键。在儿童中监测和筛查高血压临床意义重大。鉴于高血压防治中心向靶器官损害前移,加强我国儿童高血压团队建设和学科发展的重要性日渐突出。
3. 儿童高血压的评估
对个体而言,只有经过3 次及3 次以上不同时间测量的血压水平≥ P95 方可诊断为高血压。高血压程度分级:①高血压1 级:P95~P99 + 5 mm Hg;②高血压2 级:≥ P99 + 5 mm Hg(图1)。
儿童高血压评估包括以下4 方面:①高血压病因;②血压水平真实性;③靶器官损害及程度;④其他心血管疾病及并发症。在评估基础上,制订合理的治疗计划。
儿童高血压鉴别诊
断临床上,儿童继发性高血压占首位,且年龄偏小。青春期时,以原发性高血压多见。诊断原发性高血压前,要除外继发性高血压。引起继发性高血压原因很多:肾脏疾病,如肾实质病变;内分泌疾病,如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症等;血管疾病,如肾血管疾病、主动脉缩窄及大动脉炎等;颅脑病变,如脑肿瘤、脑部炎症等;其他疾病,如睡眠呼吸暂停综合征、药物因素等。儿童中白大衣高血压较常见,可通过动态血压监测鉴别。
儿童高血压的治疗
原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95 以下;合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时,应将血压降至P90 以下,以减少靶器官损害,降低远期心血管病发病率。
1. 非药物治疗
绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗指建立健康的生活方式:控制体重,延缓体重指数上升 ;增加有氧锻炼,减少静态活动时间;调整饮食结构(包括限盐),建立健康饮食习惯。
2. 药物治疗
高血压儿童如合并下述1 种及以上情况,需药物治疗:出现高血压临床症状;继发性高血压;出现高血压靶器官损害;糖尿病;非药物治疗6 个月后无效者。
降压药物种类分五大类:利尿药;钙通道阻滞剂(CCB);血管紧张素受体拮抗剂(ARB);血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);β 受体阻滞剂;其他,如α 受体阻滞剂;交感神经抑制剂等。
儿童高血压药物治疗原则是从单一用药、小剂量开始,同时监测血压,注意药物不良反应。在临床工作中,儿童原发性高血压单一使用ACEI/ARB 和CCB,就可达到满意降压效果。在标准剂量下较少发生不良反应,通常作为首选儿科抗高血压药物。肾脏疾病引起的继发性高血压,常使用利尿剂或与其他药物(ACEI/ARB 和CCB)联合使用,治疗水钠潴留。严重高血压应联合用药,根据病因选择ACEI、CCB、ARB、利尿剂及其他种类药物(如α 受体阻滞剂和β 受体阻滞剂)等2~3 种药物联合使用。高血压急症表现为高血压危象和高血压脑病,应紧急抢救,减少不可逆靶器官损害,降低死亡率,可采取静脉给药方式,首选硝普钠,尽早开始口服降压药。联合用药需注意药物不良反应及使用和配伍限制。