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2014成人高血压管理指南更新解析——孙宁玲教授专访

作者:  孙宁玲   日期:2013/12/21 9:40:24

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2014成人高血压管理指南(JNC 8委员会报告)无论从方法学、定义、治疗目标、生活方式推荐、药物治疗、主题范围及发表前的评审过程,与JNC 7相比均有所不同;在治疗推荐方面,进行了大刀阔斧的删减,倾向于采取更简单的高血压管理策略。该指南基于严格的RCT证据制订相应的推荐;仅定义了药物治疗的血压界值,并未强调高血压和高血压前期的定义;几乎所有高血压人群都有相似的治疗目标值,但对有证据支持的特定亚组人群设定了不同的目标值。

  针对2014成人高血压管理指南(JNC 8)的更新,《国际循环》编辑于指南发布当天特别采访了北京大学人民医院孙宁玲教授,与广大读者第一时间分享高血压权威专家的精彩解读。

  《国际循环》:30岁以下的青少年高血压患者在我国并不少见,但对其治疗起点和目标,JNC 8似乎没有更好的推荐,在临床应如何处理?

  孙宁玲教授:2014成人高血压管理指南(JNC 8委员会报告)对成人高血压人群分了3个年龄段,即18~29岁、30~59岁及≥60岁。对≥60岁者的血压控制目标为150/90 mm Hg,而<60岁者均为140/90 mm Hg。其中,18~29岁患者的高血压即为年轻高血压。目前,虽然年轻高血压患病人数并不太多,但其患病率在增加。年轻高血压以血管阻力增高为主,更倾向于舒张压增高。2014成人高血压管理指南(JNC 8)中并未特别强调年轻高血压患者的收缩压目标值,并指出此类患者的舒张压目标值相关研究证据不充分,基于专家意见,若舒张压≥90 mm Hg,建议此类人群和其他<60岁患者一样,目标血压应<140/90 mm Hg。

  《国际循环》:在高血压相关治疗推荐中没有纳入α受体阻滞剂和β受体阻滞剂的考虑主要有哪些?中国的临床实践需要按照JNC 8的推荐有所改变吗?

  孙宁玲教授:2010中国高血压指南指出,6类降压药物(CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物组成的固定复方制剂)均可使用,但不包括α受体阻滞剂。我国指南及欧洲指南均推荐用β受体阻滞剂,但在2014成人高血压管理指南(JNC 8)中,并未将其推荐为一线用药,因为该指南认为在一些大型临床试验中,并未发现β受体阻滞剂在降低全因死亡、卒中、心血管死亡方面优于ARB的证据(证据来源主要是LIEF研究),未看到其更多优势,尤其在卒中预防方面。

  联合治疗在高血压治疗中非常重要,2014成人高血压管理指南(JNC 8)也强调单药足剂量治疗无效时可考虑联合治疗。虽然其未像欧洲指南列出药物联合治疗的六边形,但并不是说不推荐这种治疗方案。该指南在推荐的治疗中重点强调4类药物(ARB、ACEI、CCB或噻嗪类利尿剂)联合的方案,但ARB不能与ACEI联用。这些药物的联合符合机制及临床疗效的合理性,与欧洲指南并无明显冲突。

  《国际循环》:2013年欧洲新版指南对药物联合治疗有非常详细的陈述,但JNC 8中并未设置药物联合治疗的问题,对此如何理解以及在未来应如何实践?

  孙宁玲教授:CKD患者往往血压控制不良或血压很高,若得不到有效控制,会加重CKD进展。对于此类患者的药物选择,CKD 4级以下者使用噻嗪类利尿剂可能受限;CCB扩张肾入球动脉作用大于出球动脉,可能增加肾小球囊内压,不作为优先推荐,且无相关临床证据支持;ARB或ACEI肾脏保护研究众多,包括终末期肾病及伴大量蛋白尿的CKD患者,如IDNT及MARVAL研究等,因此将其作为首要推荐用药。

版面编辑:胡盛全



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