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ISC2019大会速递:5年真实世界随访数据显示,氯吡格雷显著改善缺血性卒中复发及高危患者神经功能和预后

作者:国际循环网   日期:2019/2/22 17:35:21

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已有研究证实,缺血性卒中患者选择阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗药物时,应考虑患者的Essen卒中风险评分(ESRS)。

  编者按:已有研究证实,缺血性卒中患者选择阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗药物时,应考虑患者的Essen卒中风险评分(ESRS)。CAPRIE研究首次发现,通过ESRS指导缺血性卒中患者抗血小板治疗具有临床意义。之后一部分研究者也对其具体指导作用进行了研究,2014年,浙江大学医学院附属第二医院戴海斌教授研究团队对ESRS指导抗血小板治疗策略进行进一步探索,并于2017年发表对缺血性事件影响的主要结果:ESRS=3 是中国缺血性卒中患者抗血小板治疗策略制定的重要临界点;在 ESRS>3 的患者中,使用氯吡格雷治疗降低复合血管事件发生率显著优于阿司匹林。卒中患者早期神经功能恶化是常见症状,戴教授团队在该组人群中进一步探索不同ESRS患者使用不同抗血小板治疗方案后神经功能改善的情况,同时进一步评估卒中复发的影响因素,其结果最新发表于2019年国际卒中大会(International Stroke Conference, ISC)上。
 
  戴海斌,博士,教授,主任药师,浙江大学博士研究生导师。目前,任浙江大学医学院附属第二医院药学部副主任。主要从事神经药理以及脑血管病的发病机制和防治研究,以及临床药学等工作。
 
 
ISC现场poster展示
 
  一、研究背景
 
  2018年12月,发表在《新英格兰医学杂志》的全球疾病负担研究报告1显示,2016年全球成年人25岁后的终生卒中风险为24.9%(95%CI:23.5%~26.2%),较1990年相对上升8.9%。其中,缺血性卒中终生患病风险为18.3%,出血性卒中终生患病风险为8.2%。东亚是21个分区中卒中风险最高的分区,达38.8%,其中,中国的终生卒中风险更是其中“佼佼者”,以总体终生卒中风险39.3%(37.5%~41.1%)的成绩高居卒中风险“榜首”(详见图1)。卒中患者3个月致死/致残率高达34.5%~37.1%2,给社会和家庭带来沉重的经济负担和精神负担,危害巨大。
图1. 25岁以上人群终生卒中患病风险Top 10国家
 
  卒中患者早期可出现神经功能损害症状,发病4h内入院患者中,14.0%的患者2~3天内神经功能缺损评分增幅>1分。并且随着卒中进展可导致运动、感觉、认知障碍,甚至终身残疾3-5。目前,循证医学证据证实包括阿司匹林和氯吡格雷在内的抗血小板药物可改善卒中患者预后6。国内外指南7-8均认可抗血小板治疗是缺血性脑卒中二级预防的主要治疗方案。卒中患者随着缺血进展的缓解和灶体的缩小,神经功能可得到部分改善。为进一步探索不同ESRS评分的患者中阿司匹林和氯吡格雷对卒中患者的二级预防改善神经功能症状的疗效和明确影响卒中患者卒中复发的影响因素,戴海斌教授团队对一项为期5年的回顾性研究数据进行分析。
 
  二、研究设计
 
  该回顾性研究纳入2009年1月1日~2011年12月31日连续入院的非心源性缺血性卒中患者, 收集研究对象的一般资料,包括性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、卒中史、短暂性脑缺血发作病史和周围血管病等。出院时进行ESRS评分。出院时患者接受阿司匹林(100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治疗。在2014年7月1日~2015年12月31日对患者进行随访, 对两组患者神经功能(改良RANKIN量表mRS评分)改善情况进行评估(详见图2)。采用Logistic回归分析方法分析卒中复发的影响因素。
 
图2. 患者入选、排除、分层流程图
 
  三、研究结果
 
  基线特征
 
  共纳入符合标准的1175例非心源性卒中患者,其中,878例患者完成2014年7月1日至2015年12月31日的随访调查,其中,阿司匹林组621例,氯吡格雷组257例,各组患者的基线特征详见表1,氯吡格雷组的患者相对年龄较大,与阿司匹林组相比,有更多患有高血压、糖尿病和ESRS>3的患者9
 
表1:患者基线特征
 
  脑卒中患者神经功能改善情况
 
  氯吡格雷组出院时mRS评分显著高于阿司匹林组(2.83±0.95 vs. 2.40±1.15,P<0.001),随访时氯吡格雷组与阿司匹林组mRS评分无差异(2.67±2.01 vs. 2.42±1.80,P=0.335)。总体人群中,氯吡格雷组mRS评分差值显著高于阿司匹林组(0.17±1.94 vs.-0.13±1.79,P=0.007)。当ESRS<3时,阿司匹林组与氯吡格雷组的mRS评分差值无差异(0.31±1.63 vs. 0.38±1.75,P=0.457);当ESRS=3时,氯吡格雷组的mRS评分差值大于阿司匹林组(0.35±1.79 vs. 0.09±1.70,P=0.216),无统计学差异;当ESRS>3时,氯吡格雷组的mRS评分差值显著高于阿司匹林组(0.07±1.79 vs. -0.32±1.88,P=0.003),具体数据详见表2。
 
 
表2:阿司匹林组和氯吡格雷组脑卒中患者神经功能mRS评分
 
  卒中复发影响因素分析
 
  多因素Logistic回归分析结果显示,当ESRS>3时,抗血小板药物选择阿司匹林较氯吡格雷 (OR=2.035,95%CI:1.208~3.430,P=0.008),以及停用抗血小板药物(OR=0.414,95%CI:0.192~0.894,P=0.025)均是卒中复发的独立风险因素(详见图3)。
 
图3. ESRS> 3患者复发影响因素的Logistic回归分析
 
  四、小结
  循证医学证据充分肯定抗血小板药物在缺血性卒中治疗及预防中的基石地位,在当今倡导“精准医学”的时代背景下,选择适合的患者人群给予最佳的抗血小板治疗方案是临床极为关注的问题。在缺血性卒中患者选择阿司匹林或者氯吡格雷作为抗血小板治疗药物时,应考虑患者的ESRS分层,选择合适的抗血小板治疗策略。当患者ESRS≤3时,阿司匹林组与氯吡格雷两者均可。对于ESRS>3的卒中复发高危患者,氯吡格雷能够进一步改善患者的神经功能及预后,是此类患者更佳的抗血小板治疗选择。此外,抗血小板药物治疗依从性是卒中复发的重要影响因素,具有良好治疗依从性的患者临床预后更好。因此,将卒中复发高危人群筛选出来进行重点管理,同时,提高患者的治疗依从性,将会使治疗效果“事半功倍”。
 
  参考文献
  1. N Engl J Med.2018;379_2429-2437.
  2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.
  3.王永亭,等.中国现代神经疾病杂志,2010, 10(1):227.
  4.于海娜,等.脑与神经疾病杂志,2013,21(1):20-22.
  5. Synhaeve NE, et al. Neurology. 2015 Sep 1; 85(9): 776-82.
  6. Committee CS. CAPRIE Steering Committee Lancet. 1996;348(9038):1329–39.
  7. Kernan W N, et al. Stroke,2014,45(7):2160-2236.
  8.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.
  9. Xu H, et al. Transl Stroke Res. 2017 Jun;8(3) 228-233.
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



氯吡格雷缺血性卒中

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