在动脉粥样硬化性血管疾病的治疗方法当中，他汀类药物减少死亡、心脏病发作和脑卒中这些主要不良预后事件发生率的作用胜于任何其他种类的药物。他汀类药物的益处被认为在很大程度上与其能够降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平有关。 2002年，心脏保护研究（Heart Protection Study）结果显示LDL-C下降40mg/dl (1.03mmol/L)的同时，冠脉事件总发生率下降25%。同样重要的发现是根据新近制定的国家胆固醇教育计划治疗指南的标准，基线LDL-C水平“正常”的患者，即LDL-C<100mg/dl(2.59mmol/L)者，治疗后也能够获得与LDL-C升高患者同等程度的收益。这一惊人的发现使人们产生这样一个疑问，他汀类药物的益处是否能够完全用其对LDL-C的作用来解释？（表1 两项他汀药物最新试验的主要结果） 以前我们对他汀有益作用的认识都是基于安慰剂对照的临床试验，近来完成的两项新的随机试验在药物-药物之间进行了比较。REVERSAL（mechanistic Reversing atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowing）试验发现在阻止动脉粥样硬化进展方面阿托伐他汀的作用优于普伐他汀，阿托伐他汀治疗组的LDL-C水平也更低一些，但研究者分析后发现“LDL-C下降的程度并不能解释两种药物疗效方面的全部差异”。 在本期杂志中，Cannon及其助手们报告了PROVE-IT（Pravastatin or atrovastatin Evaluation and Infection Therapy）试验的结果。 本研究的结果由于以下原因使人颇感意外。首先，设计本试验是为了证实普伐他汀不逊于阿托伐他汀，而不是为了证实其优于阿托伐他汀。其次，有益作用出现的相当快，而在4S和HPS等安慰剂对照试验中，事件曲线的分离需要接近18个月的时间。第三，尽管PROVE-IT试验是事件驱动试验，即按照预先的设计只有当一定数量的事件发生后试验才终止，但该试验的随访期较短，在复合事件终点中使用了“软”终点（即未导致永久损伤的事件），以及患者数量相对较少的特点，使人感觉似乎不可能在这项研究中发现两种他汀效果方面的差异。 总体看来，REVERSAL 和PROVE-IT试验预示着该领域的一场震荡。既往的观点认为将LDL-C降低到<100mg/dl即达到理想的水平。但现在这条原则受到了严重质疑，因为我们知道更强有力地应用他汀药物可使动脉粥样硬化病变进展延缓，临床预后改善。实际上，80mg 的阿托伐他汀是有临床预后资料的最强的降低LDL的药物。但我们并不清楚阿托伐他汀效果优于其他品种的确切作用机制。降低LDL-C可以引起诸如使高敏C-反应蛋白（CRP）和可溶性CD40配体水平下降等抗炎效应的事实，使分析变得更为复杂。但是目前在LDL-C和炎症标志物之间仍缺乏必然联系。 即使在这两项试验中，对炎症标志物影响方面的结果也是不同的。在入选者为稳定性冠心病患者的REVERSAL试验中，两种药物治疗方式下CRP水平的降低程度有十分明显的差异。但在入选人群为急性缺血性心脏病患者的PROVE-IT试验中，两种药物降低CRP程度方面并无显著差异（表1）。显然还需要进行更多的研究来弄清他汀对LDL-C水平和动脉炎症过程各自独立的影响及相互依赖的效应。 强化他汀治疗的新时代已经到来——这一转折点意义深远。即使在今天，应该使用他汀治疗的病人中也仅有一部分真正接受了治疗。根据目前国家指南中的标准估测，在美国共有3600万人应服用他汀治疗，但实际治疗人数只有1100万。从世界范围来说，两者间的差距更是惊人，符合治疗标准的人数为2亿，而服用他汀的只有2500万。治疗不足的状况如此严重，最重要的原因之一就是药品的花费过高，而强化应用他汀将使这个问题更加严重。在美国他汀类药物是处方药中消费额最高的，达每年120.5亿，如开始以现有资料为依据进行他汀治疗，这个数字还会急剧攀升。 除了可能导致临床应用中的变化外，从这两项临床研究的新发现中还能够得到很多启发。将使用了同样剂量的两种药物的临床预后试验（PROVE-IT）与影像研究（REVERSAL）结合起来，可以发现使用血管内超声作为抗动脉粥样硬化药物临床获益的替代指标准确性很高。此外，尽管一位食品药品监督管理局的资深官员近来曾断言“药物治疗之间几乎没有发现过差异”，这两项试验却强烈支持开展更多的同一类型间药物-药物比较的临床试验。长期以来，我们为没有类似药物的比较资料而困惑，因此为使类似的治疗选择更加明晰，值得我们投入资源，付出努力。 动脉粥样硬化性血管疾病的预防和治疗即将出现重大转变。更强有力的他汀治疗使主要临床预后事件成比例的下降，其程度类似于在随机对照试验中他汀与安慰剂相比较的结果。通过监测LDL-C或炎症标志物，进行强化的他汀降脂治疗，有可能促使这类非同寻常的药物更充分地发挥其有益作用。