侯玉清 修建成   南方医科大学南方医院 

慢性完全性闭塞(CTO)病变介入治疗手术操作难度大，成功率低，并发症多，合理选择手术方案、介入器械和操作技巧是CTO病变介入治疗成功的关键。

一、 处理策略

“知几知彼，百战不殆”。了解患者的心功能情况，心肌缺血部位及程度，心肌存活范围，结合冠知道脉造影结果决定手术的必要性和可行性。CTO供血范围大，有心绞痛、心功能不全和大量存活心肌的患者，血运重建可改善其左心功能及生活质量，提高无事件生存率。CTO病变闭塞时间、闭塞长度、钙化程度、侧支循环程度、闭塞段起始形态及是否存在分支等影像学特征决定手术的可行性。心、肾功能不全患者应强化药物治疗，充分权衡开通CTO病变的获益与风险。

二、 介入器械选择

“工欲善其事，必先利其器”。选择合适的介入器械是手术成功的保证，它取决于CTO病变形态学特征和术者的经验。

1、指引导管的选择：同轴性强的指引导管和子母导管可提供足够的支撑力。左冠状动脉XB、EBU、VL、BL系列均可优先选择，右冠状动脉病变可选择AL、XBRCA，通过主动支撑技术和子母导管技术JR导管亦可完成右冠状动脉CTO手术。

2、CTO病变导丝的选择：CTO病变专用导丝包括亲水涂层导丝和硬头弹簧圈导丝。前者与血管间摩擦力小，易于通过闭塞病变，常用于迂曲血管病变，但容易引起冠状动脉夹层。后者常用于残端平头、存在分支血管的CTO病变，易穿透较硬的纤维帽，但柔顺性差，容易致冠状动脉穿孔。常用的亲水涂层导丝有：Cross NT、PT2、Whisper、Shinobi、Pilot 50-200等，硬头弹簧导丝有：Miracle 3-12、Conquest 9-12、Conquest pro、Cross IT 50-400等。

3、球囊的选择：Profile小、表面亲水涂层球囊凸显优势，如1.25 mm Rujm Plus、1.5 mm Marverick、1.5 mm Sprinter球囊等。

4、支架的选择：CTO病变首选药物洗脱支架，以降低再狭窄发生率。

三、介入技巧

1、导丝塑形：靶血管直径决定导丝塑形角度及尖端长度；闭塞段前有分支发出时，多塑成小于45度的2 mm小弯；闭塞病变近段成角大时，可将导丝塑成双弯，便于通过近段血管及远端CTO病变。

2、导丝在真假腔的判断：（1）多方位投照；（2）导丝“J”型尖端可自由旋转，重复进入分支；（3）应用对侧造影技术；（4）应用IVUS 指引导丝技术（IVUS guided wiring technique)。

3、微导管及OTW球囊，能有效减少冠状动脉壁与导丝间的摩擦力，便于导丝操作，可选择Finecross MG、Progreat（TURUMO），Transit（Cordis），OTW球囊尖端循迹性不如前者。

4、常用导丝技术包括：锚定技术（Anchor technique）、平行钢丝技术（Parallel wiring technique）、跷跷板技术（See-saw technique）、边支技术（Side branch technique）、反向导丝技术（Retrograde wiring technique）、IVUS 指引导丝技术、控制性正向和逆向内膜下循径（CART）等。