根据冠状动脉血管病理进展不同，冠心病可分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及心肌梗死。美国及我国ST抬高心肌梗死（STEMI）和急性心肌梗死（AMI）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）最新指南均明确指出，介入治疗可有效减少有症状的冠心病患者的心绞痛发作次数，降低STEMI以及NSTEMI的高危急性冠状动脉综合征（ACS）患者的死亡率。尽管在临床实践中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）也是慢性稳定性心绞痛患者常用的治疗方法，然而，由于大多数稳定性心绞痛患者长期预后良好，对于这些患者采取何种治疗措施最佳一直是临床医生争论的焦点。

PCI治疗稳定性心绞痛的局限
    从理论上推测，在包括稳定冠心病的更大范围人群中，PCI也可能有类似的减少心脏事件的效果。但是，PCI的效果在于支架的置入，机械性解决冠状动脉狭窄的问题，并未解决非支架节段动脉粥样硬化病变的问题。因此，许多专家将对是否应对稳定性心绞痛实施PCI以及患者能从PCI干预中多大程度上获益开展多项研究。

    ACME是第一个比较单纯药物和PCI治疗稳定性心绞痛的研究，该研究结果发现介入治疗能明显提高单支稳定性冠状动脉病变患者的6个月活动耐量和缓解心绞痛的发生。RITA-2研究观察了对单支或多支稳定性心绞痛或血液动力学稳定的不稳定性心绞痛病变施行介入治疗的短期疗效，结果显示介入治疗能提高运动耐量、缓解心绞痛、改善生活质量。但COURAGE研究结果的公布引起了医学界对此问题的再度关注。

COURAGE研究的结论
    COURAGE是目前规模最大、随访时间最长的一项比较单纯药物与药物联合PCI治疗稳定性心绞痛效果的随机对照研究，共纳入美国和加拿大50家临床中心的2287例患者。所有患者均有静息时心电图ST-T改变、可诱发心肌缺血并至少有一支冠状动脉狭窄>70%。所有患者均依据指南接受理想的药物治疗，之后随机分成单纯药物组（n=1138）和药物联合介入治疗组（n=1149）。随访2.5~7.0年（平均4.6年）。药物治疗强调积极的抗血小板、抗心肌缺血、调脂和控制血压。结果显示，PCI主要获益是心绞痛症状缓解（1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%）。PCI组活动能力、生活质量优于单用药物患者，且3年不良心脏事件发生率在单纯药物组为21%，PCI组为16.4%。4.6年累积事件发生率则分别为18.6%和19%，病死率分别为8.3%和7.6%，提示两组间未见统计学意义差别。当然，单纯药物组中有33%患者随访过程中接受了PCI治疗，这可能对研究结果有一定影响，尽管如此，该研究还是让我们对于稳定性心绞痛的治疗有了新的认识，在目前PCI量高速增加的今天，我们依然要重视规范化药物治疗以及改善生活方式，对于大多数稳定性心绞痛患者，可以适度推迟PCI的时间。

COURAGE研究的不足与意义
    和其他随机对照临床研究一样，对于研究数据进行深入分析之后，我们会发现COURAGE研究存在一定问题，这使得它的结论或许不能完全推广到“真实世界”中。首先，该研究患者接受的积极药物治疗方案与临床实践存在一定差异。其次，试验设计阶段计划入选35 000例患者，可是最终仅入选2287例，两者之间差别巨大，到底哪些患者真正入选呢？结果发现该研究稳定性心绞痛患者是高选择性的，多数入选患者为低危患者，如果能够将所有患者入选后再进行危险分层或者亚组分析，可能其结论会更可信，更有临床指导意义。再者，研究中多数患者接受的是不完全血运重建，且多数没有使用药物洗脱支架（DES），使得其数据对于DES占据80%以上市场份额的真实世界参考意义大打折扣。

    该研究的意义在于解释了PCI用于治疗稳定性心绞痛，其获益主要是缓解心绞痛症状，对于存在大面积存活、缺血心肌客观证据的患者，能在一定程度上改善心功能和生活质量。虽然PCI并不降低低危患者的死亡或心肌梗死（MI）危险，但也不增加其长期危险。因此，如果一种手段较为安全，而又能改善症状、提高生活质量，也是一种积极的治疗方式。该研究小组并没有提到用药物治疗替代PCI，其本意在于为稳定性心绞痛患者提供一个可供选择的初始治疗方案。

COURAGE研究的后续进展分析
    2008年公布的COURAGE亚组分析探讨了PCI作为初始治疗对于稳定性心绞痛患者生活质量的改善情况，结果显示，无论药物治疗还是PCI均能明显提高运动耐力、稳定心绞痛、减少心绞痛频率、提高生活质量。而在24个月内，PCI改善的程度相对高于单纯药物治疗，到36个月时则趋于一致。对于COURAGE研究前后两次结果公布，我们认为可能有以下原因：首先，从病理学上分析，稳定性心绞痛的斑块通常为厚纤维帽、小脂质核心、可以中至重度的狭窄。通常不会破裂导致ACS，而是逐渐狭窄，随狭窄程度的加重出现心绞痛症状。而不稳定性心绞痛的斑块为易损斑块，通常为薄纤维帽、大脂质核心、狭窄程度通常不是很重，临床上容易导致ACS。因此，对于稳定性心绞痛，其死亡率本身就不是很高，况且经过积极的药物治疗，原本相对稳定的斑块更加稳定，故而发生死亡或MI的可能性较小，在COURAGE研究中没有体现两种方式的差异与此有极大的关系。而由于稳定性心绞痛并非都是轻中度病变，通常也有严重的狭窄性病变，临床表现为心绞痛的稳定性发作，当PCI解决了冠状动脉狭窄后，必然可以缓解患者的症状、改善生活质量。

    此外，还有一项荟萃分析入选了17项比较单纯药物治疗和药物联合PCI对稳定性心绞痛预后影响的临床试验，主要终点为全因死亡，次级终点是心源性死亡和非致死性MI。共入选7513稳定性心绞痛患者，分别进入PCI组（n=3675）和药物治疗组（n=3838）。结果发现，PCI组全因死亡率下降了20%，且心源性死亡有减少趋势，提示对于稳定性心绞痛，PCI联合积极的药物治疗仍是非常有效和必要的。不过，该荟萃分析有着自身的局限性，没有给出心肌缺血、冠状动脉疾病程度、合并周围血管病、主要自发心肌梗死的诊断方法，且各个试验的稳定性心绞痛定义不统一、治疗方案存在较大差异，因此，尽管其样本例数较大，但得到的结果只能是一种建议，而不能就此确定在稳定性心绞痛患者改善长期预后方面，PCI优于药物治疗。

展望
    对于稳定性心绞痛的治疗还需要开展更大规模的多中心、前瞻性、随机对照研究，比较单纯药物治疗和PCI联合药物治疗对长期预后的影响，同时还应考虑疗效经济学因素在治疗中的意义，从而为临床规范治疗提供强有力的依据。不过，从现行角度看，首先还应强调规范化药物治疗，同时针对每个患者进行危险分层和生活质量评分，提出个性化治疗方案。当然，无论采用何种方法，其依据在于是否能改善预后，是否能预防未来的不良事件，是否能缓解症状、提高生活质量。总之，目前明确的问题是PCI可以缓解心绞痛、改善生活质量、同时不增加不良心脏事件，可能的效果是PCI减少未来PCI的需要，尚未确定的是能否提高远期存活率、能否减少未来CABG的需要。另外，需要指出的是，上述研究中采用的支架主要是裸金属支架(BMS)，尽管目前关于DES和BMS的研究结果认为其长期不良心血管事件没有明显的差异，但毕竟DES的再狭窄率低，因此，就稳定性心绞痛而言，置入DES可能更显著改善患者症状、提高生活质量。