当今世界，可能没有哪一种药物能像阿司匹林这样应用广泛。这种廉价的药物在心脑血管病患者的二级预防中，可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。在急性心脑血管病方面，阿司匹林治疗每1000人/月可以减少40人急性心肌梗死和10人急性缺血性脑卒中，而代价仅为每1000人治疗1年增加出血性脑卒中0.2人。对于阿司匹林在二级预防中的疗效是没有争议的。

    但在没有心脑血管病的一般人群，是否应当都服用小剂量阿司匹林进行一级预防？一直存在争议。一方面，美国预防优先全国委员会（NCPP）2006年报告将服用阿司匹林（男性≥40岁，女性≥50岁）评为是治疗效果和经济效益最佳的三种主要疾病预防措施之一（与儿童免疫接种及戒烟并列），报告显示此人群接受治疗率达50%，即约5000万美国人在服用阿司匹林。另一方面，国际抗栓临床试验（ATT）协作组今年5月发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的最新荟萃分析使人们对阿司匹林的一级预防效果产生了质疑，引起了广泛关注。而几天前ESC会议公布的AAA（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial）研究结果，更加重了人们对阿司匹林一级预防必要性的疑问。 问题的焦点是：没有心脑血管病的一般中老年人群（包括健康人群和有危险因素人群），是否应当都服用小剂量阿司匹林进行一级预防？阿司匹林一级预防哪些人群能够获益？哪些人群不能获益？

    阿司匹林一级预防获益大于风险

    AAA是一项随访8.2年的双盲随机临床研究（RCT），入选3350例英国患者，ABI≤0.95且无动脉硬化症状，随机分为阿司匹林100 mg/d组和安慰剂组，两组基本特点相似，平均ABI 0.86，SBP 147 mm Hg，总胆固醇6.2 mmol/l，吸烟率33%。结果主要及次要终点心血管事件无降低（HR 1.02；95%CI，0.76~1.36），出血事件增加，但无统计学差异（HR 1.26；95%CI，0.62~2.65），见图1、图2。 ATT今年5月发表在《柳叶刀》杂志上的荟萃分析共纳入6项一级预防研究：BMD（英国男性医师研究）、PHS（内科医师健康研究）、TPT（血栓形成预防研究）、HOT（高血压最适治疗研究）、PPP（一级预防研究）和WHS（女性健康研究），结果显示：阿司匹林一级预防减少严重心血管事件12%（HR 0.88；95%CI，0.82~0.94），其中非致命性心肌梗死减少1/5，出血事件增加（HR 1.54；95%CI，1.30~1.82）。AAA研究与ATT荟萃分析合计后的结果变化不大，主要终点事件减少11%（HR 0.89；95%CI，0.83~0.95），而出血事件增加基本没有变化（HR 1.51；95%CI，1.29~1.78），见图1、图2。

图1 阿司匹林对严重心血管事件的影响

图2 阿司匹林对主要颅外出血事件的影响

    图1、图2的人数统计表明，一级预防阿司匹林组每治疗1000例比安慰剂组减少严重心血管事件0.6例而增加出血0.3例。二级预防中用药组每1000例比安慰剂组减少严重心血管事件15例而增加出血0.9例。由此可见，一级预防的疗效是总体获益，但仅为二级预防疗效的1/25。应当注意的是，ATT研究总体人群平均10年心血管事件风险仅为5.1%，6项研究中占病例数一半以上的WHS人群10年心血管事件风险仅为2.5%，而在风险更高的人群疗效肯定将高于这个水平。