辽宁省人民医院心内科  李占全 刘莉

    随着冠心病介入治疗领域快速发展，在临床研究和实践中不断涌现出新突破，新发现，为此2009年12月，由美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）联合成立经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南工作小组，以近年完成的多个大规模临床试验结果为依据，参考了既往公布的相关指南，采用重点更新的方式对既往关于STEMI处理和PCI治疗的指南进行更新。 ACC/AHA/SCAI的指南工作小组认为新指南与前指南比较，有以下几项重要更新内容：

一、STEMI患者PCI治疗流程和转运

    新版指南对STEMI患者的转运和诊治流程提出以下建议：1. 高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送至能行急诊PCI的医院，必要时PCI或给于相应的药物治疗，转运前或转运过程中应考虑应用抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）（Ⅱb/B）。2. 非高危患者在溶栓后也应尽快转送至能行急诊PCI的医院，必要时PCI或给于相应的药物治疗，转运前或转运过程中应考虑应用抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）（Ⅱb/C）。

    新版指南也提出适于尽快转运的患者包括：高危患者、溶栓出血风险高、症发4小时就诊患者；新指南认为即使是低危患者也应在溶栓后考虑转运，因此不再建议使用易化PCI和补救PCI的术语。
   
二、抗血小板药物应用策略的推荐及调整

    随着有关STEMI患者在急诊PCI术前，接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的研究证据不断积累，此类药物的临床地位不断巩固。在新版指南中，阿昔单抗的证据级别已从旧版中的B级提高至A级，对阿昔单抗的推荐级别仍为Ⅱa级。此外，新指南将替罗非班和依非巴特的推荐级别从Ⅱb提高至Ⅱa。在STEMI患者接受急诊PCI时，新指南推荐应尽快应用负荷剂量氯吡格雷（300 mg或 600 mg）或普拉格雷（60 mg）。在条件允许的情况下，已接受裸金属支架或药物洗脱支架（DES）的STEMI患者，应坚持每日服用氯吡格雷75 mg或普拉格雷10 mg至少1年。若服用噻吩吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期受益导致死亡率增加，可考虑停用（Ⅰ/C）。对于接受DES的患者，可考虑延长应用氯吡格雷或普拉格雷至15个月以上。服用氯吡格雷者不宜常规应用质子泵抑制剂。既往有卒中、短暂性脑缺血发作病史者不推荐普拉格雷作为双抗血小板治疗药物。

    新版指南对于STEMI患者接受PCI治疗时，增加了噻吩吡啶类抗血小板药物应用新选择。

三、抗凝剂的应用推荐

    新版指南参考了直接血管成形术对急性心肌梗死疗效研究（HORIZONS-AMI）结果，增加了抗凝药物的选择，对于急诊PCI时已应用阿斯匹林和噻吩吡啶治疗的患者，新指南推荐抗凝方案如下：1.已用过普通肝素抗凝的患者，急诊PCI肝素化时，需考虑是否已应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险（Ⅰ/C）；2. 无论术前是否已应用普通肝素，比伐卢定都可作为急诊PCI术前抗凝药物（Ⅰ/B）；3. 急诊PCI术中出血风险高的患者，应用比伐卢定是合理的（Ⅱa/B）。

四、STEMI患者的血糖管理

    近来诸多证据表明，对于高危心血管疾病患者，过于严格的血糖控制并不能改善预后，反而会增加低血糖风险，甚至诱发严重临床事件。因此新版指南对伴有高血糖STEMI患者的血糖管理提出了更为宽松的建议，不推荐强化降糖。新版指南建议对于伴有高血糖的STEMI患者，应考虑胰岛素治疗，使血糖水平达到并保持在180 mg/dl以下，同时应注意避免发生低血糖事件（Ⅱa/B）。同旧版指南比较，推荐类别由Ⅰ降为Ⅱa，血糖水平由原来的正常升为180 mg/dl以下。

五、STEMI患者PCI术中血栓抽吸的应用

    既往研究显示，血栓抽吸技术可使患者获益，因此新版指南新增了对此技术的推荐。建议对于STEMI患者，在进行急诊PCI治疗时，配合应用血栓抽吸术是合理的（Ⅱa/B）。
     
六、STEMI患者PCI术中支架的应用

    新指南对于药物洗脱支架（DES）在STEMI患者PCI术中应用得到全面升级，新增推荐指征有：急诊PCI时，考虑选用DES替代金属裸支架（BMS）是合理的（Ⅱa/B）；推荐升级指征包括（由原来Ⅱb/C升至Ⅱb/B）:在疗效/安全比合理的临床和解剖情况下（如小血管病变、长病变和糖尿病患者），可考虑使用DES（Ⅱb/B）。

七、合并慢性肾病患者血管造影的建议

    对于对合并慢性肾病患者血管造影时造影剂选择上，新指南沿用了原指南的推荐选择外，如对于未接受血液透析治疗的慢性肾脏疾病患者，在血管造影时应用等渗造影剂（Ⅰ/A），新版指南还推荐了可应用除碘沙葡胺和碘海醇以外的低分子量造影剂（Ⅰ/B），显示了新型造影剂在一定程度上减少了造影剂所致肾脏损害。

八、血流储备分数（FFR）的运用

    血流储备分数（FFR）可用于指导特定类型冠状动脉病变的PCI治疗，对于临界病变的生理性评估，近年研究认为，与仅凭冠脉造影比较， FFR评估可改善预后。新版指南建议对于存在心绞痛症状且冠状动脉呈临界病变的患者，FFR可用于评估血流动力学状况（Ⅱa/A），较旧版指南加强了对FFR的推荐力度（Ⅱa/B升至Ⅱa/A）。

九、左主干冠状动脉病变的PCI治疗

    随着无保护左主干冠脉病变治疗临床研究证据的积累，特别是SYNTAX研究结果的公布，新版指南提高了左主干冠脉病变的PCI治疗的推荐力度，建议对于解剖结构适宜、PCI风险较低而冠状动脉旁路移植术（CABG）风险较高的冠状动脉左主干病变患者，PCI可作为CABG的替代治疗（Ⅱb/B）。删除2005年版指南的推荐（不建议左主干及适合CABG的患者PCI治疗），同时新指南也不再推荐血管造影作为接受左主干病变支架置入术患者的常规监测手段。