刘品明     中山大学孙逸仙纪念医院

    饮酒是饮食文化重要的组成部分，也是人类社会交往中的常见手段。我国古代先人就认识到饮酒的养生、保健功效。《诗经》中记载“为此春酒，以介眉寿”，指出饮酒有助于长寿。上世纪70年代末注意到一定范围内的饮酒量与冠心病病死率呈负相关。1989年 WHO 流行病学调查 MONICA 计划发现“法国悖论”现象，即法国人在膳食中饱和脂肪酸摄入量与其它西方国家相仿的背景下，冠心病病死率却显著低于这些国家。在校正其它危险因素的影响后，“法国悖论”现象被归因于法国人普遍饮用红葡萄酒。迄今为止，逾百项前瞻性队列研究观察到饮酒量与冠心病的发病率、病死率及全因死亡率呈“U”或“J”型曲线关系，即在一定范围的饮酒量内，冠心病发病率、病死率及全因死亡率与饮酒量呈负相关。

    如果以人群心血管获益最大、风险最低的饮酒量界定为适量，通常为平均每日饮酒量女性不超过1单位（约含12g 酒精，相当于 350ml 啤酒、150ml 葡萄酒、或 45ml 的40度或 30ml 的50度烈性酒），男性不超过2单位。过量饮酒可导致扩张型心肌病、心律失常（如心房颤动）、猝死、高血压等心血管疾病，同时使酒精性肝病、认知障碍及痴呆、某些肿瘤的患病风险升高。由于女性绝经前冠心病发病率明显低于男性，也有证据显示即使是适量饮酒，可使女性乳腺癌的患病风险升高，因此女性饮酒的健康获益可能逊于男性。

    不同类型的酒精饮料，诸如啤酒、红、白葡萄酒等低度酿造酒，白兰地、威士忌、伏特加、中国白酒等蒸馏类烈性酒，其心血管保护效应是否存在差异仍有争议。不少研究认定红葡萄酒中多酚类物质和黄酮类成分具有抗氧化作用，在心血管保护作用方面可能具有优势。然而，众多研究显示出不同的酒精饮料，其心血管保护效应并无差别。某些研究所观察到的葡萄酒的优势可能归因于饮用葡萄酒者受教育程度较高、吸烟较少、运动较多、享有更完善的医疗保健、饮食更均衡合理等健康生活方式等诸多因素。普遍认为适量饮酒引致心血管保护的效应物质主要是酒精本身，通过提高血浆 HDL-C 水平、抗凝及抗血小板聚集、增强胰岛素敏感性、抗炎等机制发挥心血管保护作用。其中一半以上的效应归因于血浆 HDL 水平的升高，通过加快胆固醇逆向转运速度，抑制 LDL-C 的氧化，促进病变部位脂质和胆固醇溢出，减少黏附分子表达等，发挥着抗动脉粥样硬化效用。

    饮酒量和饮酒模式对于不同的心血管疾病影响不同。观察性研究表明无论是对冠心病的一级预防还是二级预防，适量饮酒均显示出明显的心血管保护作用。适量饮酒同样可降低心绞痛、急性心肌梗死的发生率和病死率，无论是对于高危的糖尿病患者还是低危的健康生活方式的人群。少至适量饮酒、酒精量 <30g/d可以降低冠心病发病率30%～35%，降低冠心病病死率30%，降低全因死亡率18%。涉及52个国家、纳入中国人数据的探讨急性心肌梗死危险因素的大型病例对照研究INTER-HEART揭示，不论地域、种族或性别，规律的适量饮酒均可降低心肌梗死的风险。饮酒与卒中的关系比较复杂，较多研究报道相互矛盾。适量饮酒与卒中发生呈负相关，主要减少缺血性卒中的发生。不少研究显示即使是适量饮酒，也可能使出血性卒中发生率升高。过量饮酒无疑导致出血性卒中和缺血性卒中的风险均增高，尤其是出血性卒中，推测为过量饮酒引发血压明显升高所致。少量饮酒并不增加健康人群患高血压的风险。但每日酒精量超过30g将使高血压的患病率升高，并呈剂量依赖效应。每日饮酒6～8单位可使血压升高9.1/5.6 mmHg。事实上过量饮酒是最常见的可纠正的高血压原因。有证据表明，饮酒频率可能影响心血管保护作用的程度。一项大型研究显示，男性每周饮酒5～7日，女性每周饮酒3～4日者心肌梗死风险最低。平素不饮酒、而节假日暴饮可使心血管事件及酒精相关问题明显增加，失去规律适量饮酒的心脏保护作用，甚至使心血管死亡增加。进餐时饮酒被认为是较好的模式，对心脏保护作用增强，推测与降低高脂饮食引发的餐后内皮功能紊乱有关；但也有报道指出进餐时饮酒并无额外的心血管获益。

    值得指出，上述大量数据、信息来自于观察性研究，相当程度地混杂着干扰因素，诸如：不饮酒人群冠心病危险因素较多；因病戒酒或不宜饮酒的人群归入到不饮酒人群；饮酒量、方式、种类的不断变化；调查方式及各种问卷设计的异质性等等。因此，不断有学者质疑适量饮酒的心脏保护作用可能相当程度地出自于对混杂因素纠正不够所致，饮酒与心血管健康之间的关系仍有待于设计严谨的前瞻性随机对照的临床试验来验证。然而，由于生活方式复杂、饮食习惯多样和伦理道德制约等诸多因素，无论是一级预防还是二级预防的试验均难以实施。我们在相当长时间内对于饮酒和心血管健康之间关系的认识，仍然不得不停留在对于基于这些队列研究或病例对照研究的发现基础上。

    中国是酒业消费大国。过量饮酒和暴饮引致的精神异常、自杀、交通事故、暴力、犯罪等社会相关问题不容忽视。由于自控力和环境等复杂原因，不饮酒人群开始饮酒后或者适量饮酒者是否会出现过量饮酒或暴饮，须关注饮酒耐受的个体差异。因此，不应提倡不饮酒人群开始饮酒以期心血管获益，也不应鼓励适量饮酒人群戒酒。在衡量心血管危险因素、社会经济状况、个体差异和出现酒精相关问题的概率之后，指导适量饮酒者是否继续饮酒或戒酒。对于过量饮酒及暴饮的人群，应当力劝其适量饮酒或戒酒。