李悦 孙党辉  哈尔滨医科大学附属第一医院

　　一、X射线损伤分类和临床表现
　　X射线照射方式分为直射和散射。直射即X射线对物体表面的直接照射。散射是X射线照射检查床或患者身体等物体时向周围放散的现象。散射是介入医护人员X射线损伤的主要根源。
　　X射线损伤可分为两类，一类是必然性损伤，即射线剂量累积达到一定程度（剂量阈）必然会引起的病理性改变如皮肤和晶状体损伤等，其严重程度与射线剂量密切相关；另一类为随机性损伤，其发生和严重程度与X射线剂量无相关性，即任何射线剂量均可能导致的损伤如肿瘤等。
　　皮肤损伤最常见，多局限于背部，表现为红斑、脱发、脱屑、硬结甚至溃疡形成，可能延迟到术后数天、数周甚至数年才发生，可迁延不愈，尚无有效治疗方法。晶状体对X射线敏感，X射线照射可引起晶状体变性、混浊，甚至发展为白内障。研究发现，介入心脏病医生出现晶状体改变的几率远高于非介入心脏病医生。
　　介入医护人员职业暴露可能会增加肿瘤的发病率，尤其是白血病和女性乳腺癌，但其相关性尚缺乏充分的循证医学证据支持。
　　二、X射线损伤防护策略
　　（一） 如何防止患者X射线损伤
　　一些与DNA断裂或修复异常有关的疾病（如Fanconi贫血、Bloom综合征、着色性干皮病和家族型息肉病等）会增加患者对X射线的敏感性。正在使用阿霉素、氨甲喋呤等化疗药物、合并糖尿病、甲亢及一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、硬皮病的患者也对X射线敏感。患者BMI越大，术中皮肤接受的X射线剂量越大，越容易发生X射线损伤。上述患者更应重视术中X射线防护。
　　将手术台升高10cm便可使患者体表皮肤接受的放射线剂量减少15%~30%。术中应在方便操作的前提下尽量提升手术台高度。同时将影像增强器尽量与患者皮肤保持在5cm以内，有助于获得清晰图像并减少患者和操作人员所受的X线照射（图1）。术中应充分利用影像自动回放功能如“last image hold”等，减少重复造影。更换造影体位时无需一直透视观察，非透视下变换造影角度可减少术中射线总剂量5.2%~8.3%。在冠心病介入诊疗中，12.5或15FPS的影像采集频率已能满足影像质量需要，增至25或30FPS时影像清晰度并无明显改善但X射线剂量却增加一倍。术中需要长时间X射线照射时，可变换投射角度避免同一部位长时间照射，必要时可分次行PCI。尽量把无需投照部位排除在X射线照射范围外，尤其甲状腺、性腺等腺体需要进行屏蔽防护。儿童、青少年还要注意对骨髓部位的防护。

　　图1.  恰当的手术台高度               不恰当的手术台高度
　　（摘自J Vasc Surg. 2011. 53(1 Suppl): 22S-27S）

　　（二）如何减少介入医护人员X射线损伤
　　在不影响操作的前提下，介入医护人员应尽量与放射源保持最远距离。一项长达15年的随访研究证实，进行X射线防护培训是减少辐射损伤最有效措施之一。2009年欧洲的一项研究也表明，对介入医生进行防护培训可使整体射线照射剂量减少约50%。防护设备对防止X射线损伤十分重要。有资料显示，防护眼镜可滤掉约98%的X射线剂量，明显减少晶状体损伤发生。放射剂量仪可对辐射剂量进行更准确的评估，有助于提高介入医生防护意识，建议每位介入医生佩戴。相对股动脉入路而言，桡动脉入路因操作相对复杂，X射线照射时间和剂量有所增加。随着术者经桡动脉入路经验的积累，经桡动脉冠状动造影操作时间会明显缩短，经桡动脉入路术中X射线照射剂量将减少。