普拉格雷疗效更新

　　普拉格雷降低再住院风险

　　普拉格雷为噻吩并吡啶类药物，与血小板P2Y12 ADP受体结合，抑制ADP诱导的血小板活化和聚集。TRITON-TIMI 38试验表明，在中-高危行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征（ACS-PCI）患者中，普拉格雷能更有效地预防动脉血栓事件：①与氯吡格雷组相比，普拉格雷组30天时主要终点（心血管死亡、心肌梗死［MI］或卒中）的风险降低23%（HR为0.77；95%CI：0.67~0.88，P<0.001），这在很大程度上归功于MI发生率的降低（7.4% vs. 9.7%，P<0.001）；②在整个普拉格雷队列中，出血事件增加（TIMI大/轻微出血：HR 1.31；95%CI：1.11~1.56，P=0.002；需要输血的出血：HR 1.34；95%CI：1.11~1.63，P<0.001）。为寻求疗效与安全性的平衡，普拉格雷的标签排除或不推荐具有某些特征的患者。然而，早期真实世界中ACS-PCI患者分析数据显示，住院期间普拉格雷治疗的患者与氯吡格雷治疗的患者相比，平均住院时间短且不增加出血风险。因急性心肌梗死（AMI）再住院给患者预后和卫生保健资源的利用造成重大损失，在美国，AMI相关的再住院是医疗质量和绩效评定的标准之一。

　　Jay Bae自2009年7月至2011年6月从PREMIER数据库入选因ACS-PCI住院且接受普拉格雷或氯吡格雷的所有患者，比较普拉格雷与氯吡格雷的疗效。主要疗效终点为ACS-PCI患者出院后30天（主要）和90天（次级）内AMI相关住院率，安全性终点为出院后30天和90天内出血相关住院率。此项研究中，普拉格雷组与氯吡格雷组患者基线特征相似，包括性别和年龄的分布、ACS的类型以及入院时的合并症。结果显示，普拉格雷组与氯吡格雷组相比，30天（3.9% vs. 4.7%，P<0.001）和90天（5.1% vs. 6.3%，P<0.001）内AMI相关住院率显著下降，出血相关住院率无差异；校正患者的人口特征和临床特征后，仍获得与此相似的结果（表1）。ACS-PCI患者出院后，使用普拉格雷治疗，30天和90天内因AMI再住院风险降低。

　　TRILOGY ACS研究

　　TRILOGY ACS研究在全球52个国家纳入9 326例内科治疗的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）患者，按照年龄、国家和既往使用氯吡格雷治疗进行随机化分层，主要分析队列为年龄<75岁的患者。≤72小时做出内科治疗决策的患者（未给予氯吡格雷治疗）随机化给予氯吡格雷300 mg负荷量（LD）＋75 mg维持量（MD）或普拉格雷30 mg LD＋5或10 mg MD，≤10天做出内科治疗决策的患者（入院≤72小时给予氯吡格雷或一直使用氯吡格雷治疗）随机化给予氯吡格雷75 mg MD或普拉格雷5或10 mg MD。所有患者极力推荐使用小剂量阿司匹林（<100 mg），对于体重<60 kg或年龄≥75岁患者，给予普拉格雷5 mg MD。随访时间为6个月~30个月，主要疗效终点为心血管死亡、MI和卒中。

　　在年龄<75岁患者（n=7 243）中，30个月时普拉格雷组和氯吡格雷组主要终点发生率分别为13.9%和16.0%（HR 0.91；P=0.21）（图1）。两组心血管死亡（6.6% vs. 6.8%，HR 0.93）、MI（8.3% vs. 10.5%，HR 0.89）和卒中发生率（1.5% vs. 2.2%，HR 0.67）无显著差异。使用预设的Andersen-Gill模型分析表明，普拉格雷组多个再发缺血事件的风险降低（HR 0.85；95%CI：0.72~1.00，P=0.04）（表2），治疗与时间之间有显著交互作用（>12个月HR 0.64；95%CI：0.48~0.86，交互P=0.02）。30个月时，普拉格雷组GUSTO严重/危及生命的出血及TIMI大出血、致死和颅内出血的发生率与氯吡格雷组相比，无显著差异。