清晨血压管理是提高血压管理水平的重要环节

　　北京大学第一医院  霍勇教授

　　大势所趋--清晨血压是社会化管理的时代要求

　　2013年ESH/ESC指南将高血压管理以独立章节提出，建立以患者为核心，医院、社区、家庭等多方共同参与的全方位社会化血压管理是有效提高血压控制水平的重要途径。随后颁布的美国ASH/ISH和JNC 8高血压指南均强调了社会化的高血压疾病管理在提高整体血压控制水平中的重要作用。这凸显了血压管理在高血压防治中的重要性，也标志着“血压管理时代”的来临。而社会化管理高血压需要找到一个有效的切入点，从而有效管理高血压，提高血压的控制率。

　　一天中血压最高的时段是清晨时段。心脑血管事件在清晨时段也是高发的。而在临床实践中，清晨时段血压往往也是很容易被医生以及患者忽略。有效控制清晨血压，就意味着很大程度上控制了24 h血压水平。选择以清晨血压管理作为切入点，有助于提高我国高血压管理水平。

　　言简意赅--清晨血压管理策略

　　《建议》就清晨血压的定义、评估、治疗以及管理模式等内容均进行了明确且简单的推荐，可以更好地指导临床医生管理高血压患者，有利于推荐内容落地临床。

　　清晨血压管理--简化诊疗流程   强化血压管理

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所  王继光教授

　　清晨通常是一天之中血压水平最高时段，清晨血压异常升高可能是心脑血管事件高发的重要原因。早在1985年就有学者发现，心肌梗死、卒中等在清晨时段的发生率最高。因此，从强化血压管理的角度来看，清晨血压无疑是有效切入点。加强清晨血压管理，有效控制清晨血压水平，是在降低血压的同时实现更多心脑血管获益的策略。

　　高血压治疗策略已从仅仅关注诊室血压数值转向疾病的社会化管理，其中清晨血压可能是提高血压整体控制水平的一个有效抓手。以血压监测技术为基础的血压全面监测[包括家庭血压监测（HBPM）、动态血压监测（ABPM）]，进行更加准确的高血压诊断和治疗评估；强化推荐有充分临床试验证据的降压治疗药物，有效控制24 h血压，降低心脑血管事件，这将是未来我国高血压指南变更的方向。

　　结合最新国际高血压指南，如2011 NICE指南、2013 ESH/ESC指南、2013 JNC 8指南以及2013 ASH/ISH指南，不难看出整体高血压管理发展趋势：简化降压治疗流程，关注诊室外血压监测在诊断和疗效评估中的重要作用，从关注单纯高血压治疗到社会化疾病管理，关注血压管理给患者带来的长期获益，致力于建立高血压管理新模式，“以患者为核心，全方位的社会化管理”等等。清晨血压通常在一天中水平最高，与心脑血管事件发生密切相关，显然是高血压管理的良好切入点，管理好清晨血压可实现更多心脑血管获益。

清晨血压是评估心脑血管疾病风险的新指标

　　北京大学人民医院  孙宁玲教授

　　《建议》推荐清晨血压作为管理高血压的一个切入点和杠杆点，这里提到的清晨血压与血压晨峰的概念有所不同，为什么我们更要关注清晨时段的血压增高而并不完全看重晨峰现象，是因为血压晨峰有一定的不确定性。

　　血压晨峰的三个劣势

　　既往有很多关于血压晨峰的研究发表，但截至目前，血压晨峰尚无统一的定义和计算方法；血压晨峰没有正常值；血压晨峰测量复杂，重复性差，难以广泛用于临床实践，因为只有在正确及准确的24 h监测下才能进行患者晨峰血压的评估。采用清晨血压时段进行血压管理的理念应运而生，推动这一理念付之于临床实践也就是本指导建议的重要性。

　　清晨血压管理的三大优势

　　而清晨血压具有以下优势：①清晨血压定义明确，是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6:00~10:00间的血压；②清晨血压可通过家庭血压测量、24 h动态血压测量以及诊室血压测量手段获取，操作简便易行；③清晨血压正常值明确，清晨家庭血压测量平均值<135/85 mm Hg和（或）诊室测量血压平均值＜140/90 mm Hg。清晨血压操作简单，可评估清醒状态下较高的血压水平，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新的指标，可在广泛用于临床工作。

　　《建议》给出了对清晨高血压的狭义定义和广义定义。狭义的清晨高血压是指血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。广义的清晨高血压则是指清晨家庭血压测量平均值≥135/85 mm Hg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90 mm Hg，不管其他时段的血压水平是否高于正常，多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。西班牙与日本的研究表明，60%的诊室血压已控制的高血压患者，其清晨血压并未达标。因此，《建议》认为应采用广义的清晨高血压概念，因其人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切。

清晨血压是预测心脑血管事件风险的重要指标

　　复旦大学附属华山医院  李勇教授

　　清晨血压与靶器官损害（例如，动脉粥样硬化、左心室肥厚和肾脏损害）以及心脑血管事件风险密切相关，因此《建议》明确指出，清晨血压管理是平稳控制24 h血压、真正降低心脑血管事件风险的重要指标。

　　清晨血压与靶器官损害密切相关

　　研究显示，清晨6:00~10:00间收缩压每增加10 mm Hg，颈总动脉内膜中层厚度增加17 μm。在101例来自同一社区年龄≥50岁的人群中，清晨高血压患者的颈动脉粥样硬化相对风险增加5倍。即使已经接受降压治疗的老年患者，仍可观察到清晨血压异常升高可导致靶器官损害，收缩压每增高10 mm Hg，左心室肥厚的风险增加23%。

　　清晨血压还与肾脏损害密切相关。研究发现，清晨血压升高患者的糖尿病肾病发生明显高于非清晨血压升高患者，糖尿病肾病与家庭测量的清晨收缩压相关。另一项研究则显示，在高血压患者中，降低家庭测量的清晨血压更能预测白蛋白尿的改善。

　　清晨血压与心脑血管事件风险密切相关

　　研究显示，清晨是心脑血管事件的高发时段，猝死、心肌梗死和卒中等发病高峰均在觉醒前后4~6 h。缺血性卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%。越来越多的研究表明，清晨血压对脑血管事件具有良好的预测价值。一项纳入519例老年高血压患者的前瞻性研究中，平均随访41个月，结果显示清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子，清晨血压每增高10 mm Hg，卒中风险增加44%。一项包括1789例40岁以上人群、平均随访6.6年的前瞻性队列研究则发现，觉醒后1 h内测量的家庭血压比体检血压对心血管死亡具有更高的预测价值。家庭自测收缩压每升高1 mm Hg，心血管死亡风险增加2.1%。

　　真正长效治疗策略是管理清晨血压的有效手段

　　福建医科大学附属第一医院  林金秀教授

　　目前国内高血压患者清晨血压控制情况并不乐观，大多数清晨血压控制欠佳的主要原因是由于没有广泛使用真正长效降压药物，因此，提倡应用真正长效降压药物管理高血压，对于提高我国整体血压控制水平有重要的临床和社会价值。

　　清晨血压控制情况不容乐观

　　根据现有的研究结果显示，总体上来讲，我国清晨血压控制现况并不理想。我国学者就清晨血压的控制情况作了探索性的研究，北京大学第三医院心内科门诊登记2187例高血压患者，早晨7:00~10:00间测量血压，血压未达标患者多达1193例，清晨血压不达标率为54.6%。真正长效降压策略是有效控制24 h血压以及清晨血压的主要手段

　　《建议》指出，导致清晨时段血压增高的确切机制目前还不明确。但有一些研究提示，年龄和钠盐摄入量对清晨血压有影响。此外，清晨血压增高还常见于吸烟、饮酒、糖尿病、空腹血糖异常、代谢综合征、呼吸睡眠暂停综合征和精神焦虑者。

　　清晨血压异常升高时，尤其是清晨高血压，除患者自身的病理生理学原因及上述危险因素之外，更多的是血压管理不善所致。因此，需要使用每日一次服药即可控制24 h血压的长效药物，以有效控制清晨血压，降低患者心脑血管事件风险。

　　清晨血压的有效评估和治疗策略

　　重庆医科大学  雷寒校长

　　《建议》强调了在中国清晨血压管理对提高整体血压管理水平中的临床意义和价值。把清晨血压作为一个切入点和突破口，对于提高血压整体管理水平至关重要。因此，《建议》指出所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:00~10:00）监测与评估。

　　清晨血压评估

　　《建议》提出有3种方法可用于清晨血压的监测评估：家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量。《建议》认为，有机结合使用上述三种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。由于家庭血压监测容易进行，因此获得了《建议》的优先推荐，成为是观察降压治疗过程中血压控制情况的最佳方法。

　　家庭血压监测

　　HBPM通常由被测者在家中进行，优势包括重复性好，对心脑血管事件的预测价值更高，可评估血压的季节性变异或长期变异。通过自我血压监测还可帮助患者提高降压治疗的依从性，对白大衣性高血压和隐匿性高血压也有一定诊断价值。

　　《建议》给出的家庭血压测量方法为：（1）应在起床后0.5~1.0 h内进行，通常在6:00~10:00之间；（2）应尽可能在服药前、早饭前测量血压；（3）测压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。

　　24 h动态血压监测

　　24 h动态血压监测的优势包括：无观察者误差；无读数选择性偏倚；血压读数较多，可获得白天、夜间和每小时的血压均值；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估24 h读数间血压变异；可评估昼夜血压节律；以及可评估降压治疗过程中24 h血压控制状况等。

　　《建议》指出，应用ABPM监测和评估清晨血压，需要动态血压记录的起床后2 h或早晨6:00~10:00时间段的血压平均值。

　　诊室血压测量

　　尽管目前诊室血压仍是临床诊断和治疗高血压的主要依据，但诊室血压也存在明显的不足。所以《建议》指出，测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法。如果想了解患者就诊时的清晨血压控制情况，通常应测量诊室外清晨血压。

　　清晨血压治疗策略

　　《建议》提出了清晨血压治疗方案选择的四大原则：（1）使用半衰期24 h及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；（2）使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性；（3）对于单纯清晨高血压患者，也可调整服药时间；（4）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

清晨血压管理模式：“个体-群体-系统”的管理模式

　　广东省人民医院  冯颖青教授

　　《建议》主要目的是通过清晨血压作为杠杆点，提高整体血压的管理水平。《建议》分别提出了患者个体血压管理模式、患者群体血压管理模式和系统管理模式，主要针对在医院诊疗环境中、社区和家庭中的清晨血压管理。

　　患者个体血压管理模式

　　《建议》提出的个体血压管理模式的内容包括常规测量清晨就诊前、服药前的医院内诊室外血压。如就诊时患者已服药，应指导患者进行家庭监测血压测量清晨服药前血压，并记录血压，在下一次就诊时带给医生。

　　患者群体管理模式

　　群体管理模式需三级医院与社区医院和（或）卫生服务中心之间合作，共同对高血压患者群体进行有效管理。

　　《建议》提出群体管理模式的管理内容包括：定期在社区卫生服务中心就诊，并以电话与视频方式来了解患者的血压控制情况，及时发现清晨血压以及24 h血压控制情况，并跟进血压控制情况及时进行治疗方案的调整；是否坚持服用长效降压药物，如未坚持服用药物，则应分析停药原因；是否坚持测量清晨服药前血压，并指导其正确监测清晨血压的方法。

　　系统管理模式

　　随着通信技术的发展，医疗机构可以采取更为先进的技术手段进行疾病管理。目前欧美国家已经采用智能手机作为终端来管理众多高血压患者。有效利用这些先进的通讯技术，可以使患者更多地参与疾病管理，提高其治疗依从性，从而更积极地管理血压，带来更多临床获益。总的来看，目前对血压的治疗和管理已经从医院走向社区和家庭，提倡以患者为核心，包括医生、护士、药师、社区等相关方面共同进行的血压管理。《建议》中所提供的三种管理模式对清晨血压管理具有积极的指导意义。

　　从现在做起--千里之行 始于足下

　　平稳控制24 h血压和降低心脑血管事件是血压管理的核心目标。其中清晨血压管理在24 h血压管理中占据着重要的地位，是管理24 h血压的有效杠杆点。通过推动清晨血压管理，将有会全面提升我国高血压管理水平，大幅度提高降压治疗的达标率，特别是24 h血压的长期达标率。管理好清晨血压，从现在开始，从每位医生、每例患者做起，让我们共同努力，共同迎接中国心脑血管事件拐点的早日到来！