编者按:近年来,老龄化进程和不健康生活方式的流行,使卒中发病率呈增加趋势,如何遏制卒中发病率,降低卒中病死率?中国卒中诊疗中亟需解决的问题是什么?针对这些问题,2019年4月12日,第十九次中国脑血管病大会上,四川大学华西医院刘鸣教授进行解答。
四川大学华西医院 刘鸣教授
流行病学特点
时间趋势
目前,中国卒中患病人数高居世界首位,每年新发240~500万例。卒中所致伤残调整生命年(DALYs)高于其他所有疾病。既往20年,中国卒中患病率显著上升,发病率亦呈上升趋势,与其他发展中国家一致,但与发达国家的下降趋势相反。死亡率未上升,甚至有部分报道呈下降趋势。
城乡差异
卒中患病率农村上升,城市平稳。死亡率和发病率农村高于城市。危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常的知晓率/治疗率/控制率在农村低于城市,吸烟率、使用固体燃料导致空气污染农村高于城市,食用新鲜蔬果农村低于城市。卒中院内医疗质量和预后研究多在大城市三甲医院开展,缺乏农村数据。
地域差异(气候、饮食和地形)
卒中发病率和可控危险因素东北部最高,南部最低,需加强预防,重视健康生活习惯。死亡率/发病率比值(MIR)西南部最高,东部和南部沿海最低,需改进医疗可及性,增加投入。
中国卒中诊疗的挑战
危险因素与一级预防
中国卒中可控危险因素方面,高血压患病率达28%,呈北高南低现象,患病人数达3亿,糖尿病患病率11%,血脂异常患病率34%。高血压、糖尿病、血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均为农村低于城市。人群吸烟率及饮酒率东北地区最高,且与卒中相关死亡密切相关。与传统南方饮食相比,传统北方饮食高盐、少蔬菜水果,与卒中高发病率相关。木炭等固体燃料使用农村高于城市,是PM2.5的重要来源,与卒中死亡率相关。总之,卒中及可控危险因素患病率北高南低,农村高于城市。
中国卒中患者临床特点
与西方发达国家相比,中国卒中发病年龄较年轻(平均65岁 vs. 75岁),脑出血占比更高(24% vs. 15%),尤其是中部地区(长沙50%~61%)。小动脉闭塞型脑梗死或腔隙性梗死较高(30%或以上vs. 20%),心源性脑梗死在缺血性卒中的占比较低(10% vs. 30%),脑梗死患者伴颅内动脉狭窄占比较高(47% vs. 22%)。
卒中诊断新问题
头部CT/MRI检查已在城市常规体检和各级医院非常普及,然而,无症状头部CT/MRI脑白质异常信号常被过度诊断为脑梗死,尤其是非神经专科医生,进而导致过度治疗,造成资源浪费及不良反应问题,为患者和家属带来心理和经济负担,也可影响流行病学数据的精准性。目前,无症状CT/MRI脑白质异常信号诊断的难点是血管源性和非血管源性鉴别困难,需影像专家与神内医生合作研究,并达成临床实践中鉴别要点的共识。
卒中诊疗新进展
院内诊疗的进步与差距
卒中治疗中,抗血小板和他汀类药物的使用显著增加,溶栓、取栓、去骨瓣减压术、抗凝、卒中单元和康复使用显著不足。中医药及神经保护剂使用更加广泛,这与其出血风险、不良反应、创伤性和多学科组织协调等相关。
缺血性卒中二级预防
缺血性卒中的二级预防院内启动较好,超过90%的大动脉粥样硬化患者及小动脉闭塞患者在院内使用抗血小板药物。然而,出院后患者依从性显著降低,抗血小板药物使用率在出院1年时降至院内的50%。心源性脑梗死患者大部分使用抗血小板药物,抗凝药物使用严重不足。
院内及社区康复治疗
虽然,三级康复网络概念已普及并逐步建立,仍有30%~60%的患者未接受院内康复治疗。院内康复项目多为针灸、按摩、单个肢体功能训练等,仅低于10%的患者接受系统的物理疗法、作业疗法、语言康复及心理康复训练。约20%的患者出院后继续在社区进行康复治疗,但多数缺乏专业指导。
卒中患者功能结局新数据
2007年前,国内缺乏卒中后各时点功能结局(致残率)的相关数据发表,这些数据是临床试验或研究设计至关重要的基础对照数据。2019年刘鸣教授团队新发表论文(Lancet Neurology 2019;18:394-405)提供了相关新数据:脑梗死和脑出血出院时、3个月、6个月和1年时各时点的病死和致残率,其中,脑梗死病死率自发病1月(5%)、3月(10%)至1年(15%)持续增长,死亡率或致残率(约30%)在发病3月后趋于稳定;脑出血病死率自发病1月(10%)、3月(25%)至1年(30%)持续增长,死亡或残疾的患者在发病1月时超过50%,该比例持续至发病1年。
卒中研究的优先领域
中国卒中研究的优先领域包括:基于社区和聚焦农村的卒中结局和诊治情况研究;在同一人群开展长期纵向随访研究探索卒中危险因素、治疗模式和临床结局的时间变化规律;对无症状脑白质异常信号及颈动脉斑块,开展前瞻性研究揭示自然史和转归,随机对照试验探索治疗措施;探索脑小血管病的病因、预后和治疗;建立符合中国国情的卒中院前急救体系和标准化卒中单元;探索经济可行、可广泛推广的二级预防及社区康复适宜措施;研究精准识别脑梗死出血高风险患者的方法,为血管再通疗法的个体化治疗提供依据;开展高质量随机对照试验为中医药、神经保护剂等临床应用提供更多科学证据。
结语
近10年来,中国卒中防治与研究发展迅速、临床研究数量和质量显著上升,但疾病负担的持续增长带来新挑战。与发达国家相比,中国卒中防治工作还存在一定差距。随着中国科研投入的增加、全社会的重视以及民众科学知识的普及,中国未来卒中防治与研究将取得更大进步。另外,提供更加均衡的医疗资源和服务、更加积极地推广循证诊疗措施、开展更多高质量的卒中研究是未来努力的方向。
若需了解更多内容和信息请见Lancet Neurology 2019;18:394-405
专家简介
刘鸣,医学博士、四川大学华西医院神经内科教授、博士生导师、学科主任,华西医院脑血管病中心主任。研究生毕业于华西医科大学,在英国爱丁堡、伦敦及牛津等大学研修脑血管病循证防治2年。任中华医学会神经病学分会常委及其脑血管病学组组长。世界卫生组织(WHO)脑血管病工作组委员,世界卒中组织(WSO)会士(Fellow of WSO - FWSO)。在脑血管病规范化与个体化诊治循证研究领域特色突出。发表SCI收录论文130多篇,包括JAMA,Lancet Neurology等期刊及ESI高被引论文等。获国家教育部自然科学一等奖等多个奖项。被评为省学术技术带头人、省卫生计生首席专家及卫生部有突出贡献中青年专家等。