★ 背景 房颤是临床上最常见的心律失常。大部分患者都可以通过抗心律失常药物和/或电复律来获得治疗。但是，由于电重塑和/或结构重塑的存在，房颤的复发率仍然很高。 大量的文献已经证实肾素-血管紧张素系统的抑制对于心血管疾病的治疗具有重要意义。大型临床试验表明血管紧张素II的1型受体拮抗剂（ARB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对于高血压、心衰、缺血性心脏病和糖尿病的治疗都有很好疗效。但是对于其在房颤治疗中作用的相关资料还很少。 有研究表明ACEI和/或ARB可能具有预防心房重塑的作用，因此建议用于房颤的治疗。但是对于其疗效目前还存在争议。为了解决这个问题，正在进行的替米沙坦单独及联合雷米普利全球终点试验（ONTARGET）和替米沙坦在ACEI不耐受心血管疾病患者中随机评价研究（TRANSCEND）将房颤作为了次级终点之一。但是这些研究需要5年或6年时间。通过对几个临床试验数据的荟萃分析，可以为临床上这些药物在房颤治疗中的应用提供一些线索。 ★ 目的 研究ARB和/或ACEI在房颤发生和进展中的作用。 ★ 研究选择 所有已发表的有关ARB和/或ACEI在心血管疾病、高血压、心衰、缺血性心脏病或糖尿病中应用的随机对照临床试验都在研究范围之内。研究入选标准为：（1）研究对象为心血管疾病、高血压、心衰、缺血性心脏病或糖尿病患者；（2）ARB和/或ACEI与安慰剂或常规治疗比较；（3）盲法或非盲法；（4）治疗持续时间至少12周；（5）研究分组随机且对照，平行给药。研究排除标准为研究中同时给予了其他试验药。 ★ 干预类型和结局 干预组为ARB和/或ACEI，对照组为安慰剂或其他常规治疗。主要结局为试验终点ECG检查出现新发或复发房颤。房颤的临床诊断由各个试验研究者决定。 ★ 检索策略 我们检索了MEDLINE（1980~2003），EMBASE（1980~2003.11），生物学文摘（Biological Abstracts）（1980~2003.11），国际药学文摘（International Pharmaceutical Abstracts）（1970~2003.11），Cochrane对照试验数据库（到2003.11止）以及科学引文索引（SCI）（1993~2003.11）。关键词为：高血压、心衰、缺血性心脏病、糖尿病、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及各种药物名及其注册号。我们还对每篇文献的参考文献进行了回顾，同时咨询了一些专家。 文献检索由2人完成，文献入选由3人完成，入选争议通过协商解决。对每项研究的随机分组、缺陷以及失访情况都进行了分析。数据总结和质量评估由2人单独完成。争议通过协商和/或第3方解决。 ★ 统计分析 连续变量用平均数±SD表示，分类变量用频数表示。每项试验作为单独一个分层。对于存在多个对照组的研究（例如同时使用了常规药物和钙离子拮抗剂作为对照），所有的对照都归到一个“混合”对照组。 原始研究的房颤结局用总体比值比（OR）表示，可信区间（CI）为95%。所有研究的综合比值比按照随机效果模型DerSimonian and Laird法来计算。卡方分析进行统计学检验。统计软件为SAS 6.10和Stata 5.0统计包。通过回顾处理软件4.1来获得总体OR、CI和卡方检验结果。P<0.05作为显著性差异。 ★ 结果 我们对3 955篇文献进行了仔细回顾，经过初筛有18项研究入选。其中1项随访期短于12周，5项研究房颤数据不足，1项为原研究的后续报道，2项为已入选研究的亚组分析，1项没有设立对照组，1项以房颤入院作为主要终点，这些研究都被排除，剩余7项研究入选荟萃分析（见图1）。这些试验进行时间为1991~2003年。 这个分析包括了7项试验中的24 849名患者（11 328名随机接受研究药物治疗，13 521名安慰剂治疗），患者的基线情况和主要特点见图2。其中2项试验为高血压，2项为心衰或心室功能异常，2项为持续房颤。受试者的年龄为52~80岁。3项试验为安慰剂对照双盲研究（TRACE，SOLVD和Val-HeFT），其余为开放试验。3项安慰剂试验高度提示其预防房颤的阳性效果。平均随访期为0.7~6.1年。 由于这些研究之间的异质性（卡方检验43.93，P=0.00001），我们使用了随机效果模型来进行荟萃分析。从总体上来说，治疗组和安慰剂组存在明显的统计学差异（见（图1：ACEI和/或ARB与其他方法在新发和复发房颤治疗中作用比较。ACEI/ARB治疗患者新发和复发房颤的发生率明显降低（P=0.003）。对照组为安慰剂（3项），其他药物（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂），或者没有治疗。图中显示了每项试验的OR和95%CI，黑框所占比例代表其权重，菱形黑框代表综合效果。））（OR：0.57；95% CI：0.39~0.82；总体效果检验z=2.98，P=0.003）。对 7 250名高危 (左室功能异常或已诊断为房颤)患者进行的亚组分析提示两者的统计学差异更明显（OR：0.42；95% CI：0.27~0.66；总体效果检验z=3.79，P=0.002）（（图2：ACEI和/或ARB与其他方法在新发和复发房颤治疗中作用比较，包括对左室收缩功能异常或者已诊断房颤患者的试验以及排除高血压的试验（CAPPP和STOP-H2）。接受ACEI/ARB的患者房颤的发生率降低（P=0.0002）。））。 ★ 讨论 寻找延缓房颤进展的治疗手段对于降低发病率、死亡率和医疗费用具有重要意义。我们对包括24 849名患者的7项随机对照试验进行荟萃分析的结果表明ACEI/ARB能显著降低房颤的进展或复发。 一些实验研究表明钙通道阻滞剂能预防房颤。De Simone等的研究表明接受维拉帕米治疗的患者在3个月内发生复发的风险降低，但是其他重要的研究都不支持这个结果。 最近的研究发现ACEI/ARB具有预防房颤的作用。对于其机制还不明确，目前认为其主要机制为：（1）降低心房的致心律失常性重塑；（2）抑制交感神经活性，从而可以降低循环中去甲肾上腺素以及血管紧张素II的浓度；（3）增敏压力反射，从而提高迷走神经张力；（4）升钾作用可以降低快速型心律失常的风险；（5）在实验模型中还发现治疗浓度的ARB具有调节心脏延迟整流hKv1.5, HERG和K电流的作用。 大多数的研究都发现ACEI/ARB具有预防房颤的作用，但是瑞典老年高血压-2试验（STOP-H-2）和CAPPP试验没有发现这种作用。但是在STOP-H-2亚组分析中发现，ACEI和/或ARB的可能在房颤高危患者中具有更强的保护作用。我们对获得的数据用两种方法进行了分析，一种是汇集所有试验的所有患者，另一种方法是只对那些左室功能异常或者已被诊断房颤的患者进行分析。结果发现心衰、心肌梗死、糖尿病以及已被诊断房颤患者从ACEI和/或ARB的获益不能用这些药物的降压作用来解释。 ★ 荟萃分析的局限性 （1）最大的偏倚是没有包括尚未发表的有关ACEI/ARB治疗房颤的资料；（2）大部分研究都不是前瞻性的；（3）在大部分试验中，房颤并没有被作为预先指定的终点；（4）所有的试验采用的终点和随访时间都不相同；（5）试验的类型不一致，其中4项为开放试验，3项为安慰剂对照试验；（6）不能对阵发性和持续性/永久性房颤进行鉴别；（7）在高血压患者中对照组不是安慰剂，而是常规药物，其中一些可能具有预防房颤的作用；（8）由于各个试验受试者的房颤风险、研究质量（盲法与开发）、样本大小、药物分类都不相同，因此我们在分析中采用了权重的方法。 对于任何荟萃分析的结论都应该持谨慎态度，荟萃分析不能代替大型临床试验。可能将来的研究至少会把房颤作为次级终点之一，因为这对了解治疗效果的原理是很有帮助的。 ★ 临床意义 心血管疾病患者接受ACEI/ARB治疗可以降低房颤进展或复发的风险。 （参考文献 备索） 本文内容来自Pacing Clin Electrophysiol 27(10):1405-1410, 2004.