杨跃进  杨伟宪  中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心

随着导管介入技术的快速发展和进步，无保护左主干病变的PCI治疗已不再是禁忌，并且逐渐增多。特别是SYNTAX的研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者（Syntax评分<33）与CABG疗效相当，仅高危患者（Syntax评分>33）再血运重建率较CABG增加；且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。基于此，2009年6月的美国左主干和分叉病变峰会上，Martin Leon教授等建议，无保护左主干病变的择期PCI治疗适应症应当从IIb提高为IIa类。尽管如此，由于左主干介入治疗的高风险性，其治疗策略、介入技术更为重要。

一. LM病变PCI的历史进程

左主干病变在术球囊扩张（PTCA）时代一直是禁忌症，因急性闭塞的死亡风险很高。直到裸金属支架（BMS）问世克服了PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险，才开始用于LM的治疗。

研究表明， 虽然 BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究”中，279例无保护左主干病变患者PCI后（其中69%使用BMS，31%PTCA）一年死亡率在高危组40%，低危组3.5%，其中34%的患者需要再次血管重建，5年存活率低于CABG 85%平均水平；比较分叉与开口体部病变靶病变血运重建（TLR）分别为26％对8%，死亡率31％对14%。我国234例BMS治疗左主干病变登记研究再狭窄率31.4%，一年死亡率4.5％，最主要的死亡相关因素是LVEF < 40％， 左主干分叉病变和未能完全血运重建。

目前，PCI已进入药物洗脱支架（DES）时代。临床研究证明左主干植入DES较BMS显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。其中Park 2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架(SES)与BMS治疗无保护左主干病变对比研究结果最好，SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS，12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%，明显优于BMS的81.4%。最近的SYNTAX研究，对比PCI（紫杉醇药物洗脱支架，PES）和CABG术治疗左主干病变亚组的1年随访结果，对于评分低（0~22）和中等（23~32）的左主干病变，PCI与CABG无显著性差异，而高积分组（≥33）的PCI组不良事件发生率明显高于CABG。才真正在循证医学角度奠定了DES治疗无保护左主干的基础。