韩雅玲 沈阳军区总医院心内科

　　药物洗脱支架（drug-eluting stents ， DES）可有效避免内膜增生过快而导致的支架内再狭窄。大量的临床证据证明，无论是雷帕霉素药物洗脱支架( sirolimus - elutingstents， SES) 还是紫杉醇药物洗脱支架( paclitaxel - eluting stents， PES) 均能有效预防支架术后再狭窄，降低患者术后6个月甚至更长时间的主要不良心脏事件的发生率。但是，雷帕霉素与紫杉醇在通过抑制平滑肌细胞增殖的同时，也阻止了损伤血管内皮的修复。动物实验表明，DES的完全内皮化需要3～6个月， 反映到人类则需2～3年。2006年3月，瑞士的Pfisterer 医生公布了BASKET-LATE 研究。该研究比较了DES和裸金属支架（bare metal stents， BMS） 在经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI) 术后7～18个月的晚期与支架血栓相关的心源性死亡或非致死性心肌梗死临床事件的发生率。所有患者支架植入术后使用氯吡格雷6个月，“晚期”定义为PCI术后6个月。结果显示：DES的晚期支架内血栓形成导致了较多的心源性死亡或非致死性心肌梗死。从此，对DES置入后期晚期支架血栓和严重事件更加引人关注，人们开始更加冷静的看待DES，反思永久性涂层带来的不良后果。
　　由于DES永久性涂层的存在，在支架置入后可能会出现血管内皮修复延迟、血管壁出现炎症、晚期支架贴壁不良等现象，这些现象可能都是晚期支架内血栓形成的重要原因。因此，聚合物可降解药物洗脱支架应运而生。聚合物可降解药物洗脱支架应用的涂层聚合物主要为多聚乳酸、多聚乙醇酸交酯，其在体内将最终降解为二氧化碳和水，从而可以避免永久性涂层带来的副作用。一系列的关于聚合物可降解药物洗脱支架的研究也陆续发表。Leaders研究是目前发表的最大样本量的聚合物可降解药物洗脱支架随机对照研究。其共入选1707例患者，807例患者被置入聚合物可降解药物洗脱支架（BioMatrix Flex），850例患者被植入永久涂层支架（Cypher）。9个月的临床随访及造影随访显示，BioMatrix Flex支架临床终点（包括造影显示的晚期管腔丢失）不劣于Cypher 支架。2年的随访结果显示，在ST段抬高心肌梗死亚组人群中，BioMatrix Flex组主要心血管事件（MACE）发生率为8.3%，Cypher组为19.3%，有显著性差异（P<0.01）；支架内血栓发生率在BioMatrix Flex组为2.6%，Cypher组为8.4%，有显著性差异（P<0.05）。PAINT研究则比较了相同涂层聚合物，不同涂层药物，以及与裸金属支架的对比。PAINT研究共入选274例患者，其中被置入可降解涂层紫杉醇药物洗脱支架的患者111例，被置入可降解涂层雷帕霉素药物洗脱支架的患者106例，57例患者被置入BMS。所有的支架有相同的不锈钢金属平台。与BMS相比，两种可降解涂层DES的晚期管腔丢失及靶血管血运重建发生率均降低。全因死亡、心肌梗死、支架内血栓在3组患者中相似。
　　我国在聚合物可降解药物洗脱支架方面也做了大量的研究。由沈阳军区总医院韩雅玲教授牵头进行的Excel支架支架多中心注册临床研究（CREATE）已经获得5年的临床随访数据。该试验的目的为评价生物可降解涂层Excel 雷帕霉素洗脱支架( 吉威医疗) 的长期安全性和有效性。共有来自4个国家的59个中心( 包括3 家国外中心) 共前瞻性注册入选患者2078 例，均单一植入Excel 支架，术后6 个月停用抗血小板药物氯吡格雷，仅单服用阿司匹林。主要终点为1 年的MACE，次要终点为1 和6个月MACE，9±3个月的造影再狭窄率以及1年、2年和5年的全因死亡率和血栓事件。1年MACE发生率为2.7%，其中死亡1.7%，心血管死亡1.1%，非致死性心肌梗死0.4%，靶病变血运重建1.6%。新近公布的5年临床结果显示，5年MACE发生率为7.5%，其中死亡6.2%，心血管死亡3.1%，非致死性心肌梗死1.4%，靶病变血运重建3.8%，支架内血栓发生率为2.47%。本试验得出的结论认为，近期和中远期临床结果表明，在接近真实世界的冠心病介入治疗中Excel支架可有效预防再狭窄和减少MACE；本组患者6 个月氯吡格雷抗血小板方案是安全的，可能与Excel支架的涂层完全生物可降解有关。由高润霖院士牵头的TARGET I和TARGET II研究，目的是评估国产可降解涂层药物洗脱支架（Firehawk）的临床疗效和安全性。其中TARGET I研究主要是与Xience V 支架对比的非劣性研究。实验组与对照组各入组230例患者，比较9个月的造影结果及1年、2年、5年的MACE事件的发生率。其中入选50例长支架组的数据在2012年CIT上已经公布，9个月造影随访结果显示，晚期管腔丢失为0.16±0.16 mm，靶血管血运重建率为3%，死亡、心肌梗死或任何原因的血运重建发生率为5%，无支架内血栓发生。两组随机对照的患者数据将在2012年TCT会议上公布。
　　总之，理想的药物洗脱支架应是有效性和安全性两方面均有良好的表现。聚合物可降解药物洗脱支架由于其涂层可以完全降解，因此可避免支架来源于永久涂层的不良后果。同时，随着涂层的降解，理论上相当于支架置入冠脉一定时间以后DES转变成BMS，从而使缩短双联抗血小板药物的应用时程成为可能。